ＦＡＸ用　ご注文用紙
（プリントアウトしてご使用ください）

送信先：Flower　Shop　花野果　　　　ＦＡＸNo.　０２６1−８５−４５０２

商品名	花束　アレンジメント　　その他：
個数	個	金額	￥ （別途送料（箱代含む）として\800を頂いてます）
お支払い方法	郵便振替　　銀行振込（+手数料）　代引き（+手数料：\315）　 （どれか１つに○を付けてください）
お届け日	２００８年　　　　　月　　　　　日（ご指定先へ宅配便でお届けします） 　時間帯：　午前中　　12-14時　　14-16時　　16-18時　18-20時　20-21時
ご用途	誕生日記念日お祝いお見舞い母の日入退社祝い その他：
ご要望 色合いなど	例：パープル系で大人っぽく。など
メッセージ	カードに記入して、フラワーギフトと一緒にお届けします。
ご依頼主
お名前：
ご住所：
電話番号：
e-mail：
ご請求先：（ご依頼主様と、お名前、ご住所、電話番号が異なる場合のみご記入下さい）
お名前：
ご住所：
電話番号：
e-mail：
お届け先：（ご依頼主様と、お名前、ご住所、電話番号が異なる場合のみご記入下さい）
お名前：
ご住所：
電話番号：
e-mail：